医疗损害责任纠纷举证原则变迁和影响

案件的关键在证据，证据的关键在举证，举证规则可以说是这个王冠上的钻石，而举证责任分配是医患双方争议的重点，甚至长期受到医生的误解。

提到医疗纠纷，现在很多人还在津津乐道的是“举证倒置”，特别在医疗机构中，医生为了应付未来可能出现法律风险，而进行过度检查、过度治疗。这对医生的误导到底是从何而来呢？

1、在专门法诞生之前，适用民法通则时期，对医疗纠纷采取的一般性的过错责任原则，但患者一方基本不能举证医院存在过错，所以医疗纠纷难以通过法律手段解决，随着卫生事业的发展，医疗纠纷也越来越多，所以2002年《医疗事故处理条例》应运而生。

2、该条例仍然沿用了民法通则中关于一般侵权的规定，即医疗活动中，只有违反了法律法规、部门规章、诊疗护理常规，才承担医疗事故责任。

该条例饱受诟病的一条是：不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。实际上这条规定是违反立法法的，医疗的本质是医疗服务合同关系，是一种民事法律关系，所以在受国务院条例制约之前，首先要受民事法律的管辖，承担民事责任的形式是以承担过错侵权造成的损害体现的，而不应当以是否构成医疗事故这一行政处罚概念为前提，医学会未认定为医疗事故并不代表不存在医疗过错，而且在司法实践中也一直存在没有认定医疗事故，依然判决医疗机构承担责任的判例，援引的便是民法通则中关于过错责任的规定。

3、而同在2002年实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》则开启了一个糟糕的时代，其中明确规定了医疗机构要承担不存在医疗过错和医疗行为与损害后果之间无因果关系的证明责任，这就是传说中“举证倒置”的来历。证据规则和医疗事故条例此二者给当时的医务工作者留下了深刻的印象：如果医生无法自证清白就要承担赔偿责任！而且在诉讼中医院要负责提起鉴定，并垫付鉴定费用，如果鉴定未果或者患方不配合，仍然要判医院承担举证不利的责任，可以想见在这些规定把持司法时期，医生的心理阴影面积十分巨大，每天的诊疗活动都处在不确定性中，以至于流毒至今。

4、实际上这种举证规则在2010年已经有《侵权责任法》进行了纠正，这是第一次以法律的形式专门在一章中列出了医疗损害责任的规定，明确了患者受到损害时，医疗行为有过错的才承担赔偿责任。该法生效至今，无论在理论上还是在实践中早已不存在医疗举证责任倒置的说法，但时至今日仍然有人称医患矛盾激化是因为举证责任倒置，过渡诊疗有存在的合理性云云，只能说您不是被害妄想就是心怀叵测了。

5、2017年生效的最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷的若干问题解释》确实体现了很高的立法水平，这一解释采用了复合举证规则，详细的分析我曾经做过系列分析，可以在历史文章中看到我对这一解释的逐条分析，是我的心血之作。

复合举证总结来说就是患者负责证明存在医疗关系和受到了损害，对于二者的因果关系和参与度可以通过鉴定明确，而对于做不出鉴定的情形，谁的原因造成就由谁负责，而医疗机构仍然握有一定的免责事由（侵权责任法60条）。

该解释中仍然有其缺陷，比如对于病历过错的归责比例仍然不尽人意，在这里不方便多说。总的来说，这一司法解释是至今最科学、最平衡的医疗纠纷法律规定，相信随着司法改革推进和司法的力量，能够逐步让司法手段成为引导医疗规范的推手之一，这才是在医疗中体现依法治国的正确路径。