诊所过错导致患者死亡

王某2、余某医疗损害责任纠纷二审民事判决书

贵州省毕节市中级人民法院

民事判决书

（2019）黔05民终3264号

       上诉人（原审原告）：王某，男，1938年12月21日出生，汉族，住贵州省百里杜鹃风景名胜区。

       委托诉讼代理人（特别授权代理）：朱飞，贵州众芳律师事务所律师。执业证号：15201201510875987。

        被上诉人（原审被告）：余某，女，1981年11月19日出生，蒙古族，住贵州省黔西县。

        委托诉讼代理人（特别授权代理）：马某

         被上诉人（原审被告）：杨某，男，1981年3月15日出生，彝族，住贵州省黔西县。

        上诉人王某2因与被上诉人余某、杨进医疗损害责任纠纷一案，贵州省黔西县人民法院于2016年4月14日作出（2016）黔0522民初224号民事判决，王某2不服向本院提起上诉，本院于2017年2月17日作出（2017）黔05民终2539号民事裁定，撤销贵州省黔西县人民法院（2016）黔0522民初224号民事判决，将本案发回贵州省黔西县人民法院重审。贵州省黔西县人民法院重审后，于2018年9月26日作出（2017）黔0522民初1580号民事判决，现王某2不服该判决，向本院提起上诉，本院于2019年6月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

        上诉人王某2上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持王某2的诉讼请求；本案诉讼费由余某、杨进承担。事实和理由：1、一审法院根据贵州医科大学法医司法鉴定中心的死亡鉴定结论，认定王训华（患者）之死与余某的诊疗行为不存在因果关系，属于事实认定不清。死亡原因不等同于因果关系，因为医学的专业性，需要医疗过错鉴定明确医方的诊疗行为是否有过错及因果关系，本案死亡原因鉴定中并没有描述医方的诊疗行为是否有过错。虽然王训华的死亡原因为“冠心病致心力衰竭或/和致死性心律失常而导致心缘性猝死”，但不能就此认定医方的诊疗行为不存在过错，医方的诊疗行为是否有过错，关键看其诊疗行为是否符合法律、法规及诊疗护理规范，是否尽到告知义务，如此专业性问题需要医疗过错鉴定明确。2、因缺少病历导致不能进行鉴定的责任在余某，不在于王某2。本案一审中，王某2根据《最高人民法院关于审理医疗责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条“当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予以准许”之规定，申请医疗过错鉴定，一审法院委托广东省南天司法鉴定所鉴定，该鉴定所回函称“送检材料未见病历，故缺乏鉴定基础，不予鉴定。”根据相关法律、法规的规定，导致不能鉴定的责任在于余某。客观、如实地书写病历资料是医疗机构的法定义务。根据卫医政发[2010]11号《病历书写基本规范》第一条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”、第二条“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”、第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”、第八条“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”之规定，病历是由医护人员书写，而不是患方书写。同时根据国卫[2013]31号《医疗机构病历管理规定》第三条“本规定适用于各类医疗机构对病历的管理。”、《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、医疗费用等病历资料。”之规定，虽然本案医疗机构是诊所，但也应当书写病历资料。余某拒绝提供病历资料导致鉴定不能，所以应当依法承担侵权责任。事故发生后，余某通知黔西县公安局及黔西县卫生和计划生育局，并在黔西县卫生和计划生育局主持下封存病历资料，余某仅提供一份“黔西县医疗机构处方笺”，拒绝提供其他病历资料。诉讼过程中，其仍然拒绝提供其他病历资料，导致不能鉴定。根据《中华人民共和侵权责任法》第五十八规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”之规定，推定余某有过错，余某并没有证据予以佐证其诊疗行为没有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己有过错的，应该承担侵权责任。”之规定，余某应当承担侵权责任。另外，因为医学的专业性较强，审判人员非医学专业，王某2只能通过医疗过错鉴定证明余某的诊疗行为是否有过错。但是，因为余某拒绝提供病历资料导致鉴定不能，导致王某2丧失证明其是否有过错的机会，所以责任方应是余某。3、一审法院认定事实不清，导致法律适用错误。一审法院没有依法分析不能鉴定的客观原因是余某拒绝提供病历资料导致，而非余某拒绝配合鉴定，草率地不支持王某2的诉讼请求，属于法律适用错误。

         被上诉人余某辩称：1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”事故发生后，黔西县卫生和计划生育局委托贵州医科大学法医司法鉴定中心对患者王训华的死亡原因进行鉴定。经鉴定，排除王训华药物过敏死亡，王训华系自身患冠心病致急性心力衰竭或/和致死性心律失常而导致心源性猝死。王训华的死亡是“自身”患冠心病引发的死亡，与余某的用药无关，余某有证据证明王某2亲属王训华的死亡与余某的诊疗行为无关，王训华的死亡与余某的诊疗行为不存在因果关系。根据《侵权责任法》第六条的规定，行为人是否承担侵权责任，是看行为人是否有过错。余某外出回到卫生室发现患者王训华正等待救治，没有推诿，而是尽力抢救患者王训华，也没有用错药，发现患者病情严重及时拨打120电话和110电话，没有延误救治。余某不是非法行医，余某的行为没有违反法律、法规和诊疗护理规范，余某没有过错。2、王某2在诉讼过程中申请医疗过错责任和过错参与度鉴定，一审法院根据王某2的申请和要求委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，南天司法鉴定所接受委托后认为送检材料没有病历资料记载，缺乏鉴定基础，不予受理。余某开办的是村卫生室，不是诊所，卫生行政部门从来没有要求村卫生室医生书写门诊病历，只要求登记门诊日志和书写处方笺，没有病历不能鉴定的责任不在余某。事发当天，余某通过询问患者王训华及其陪同人员，书写好处方笺后立即对患者进行抢救。门诊病历是患者在医疗机构门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗过程的记录，包括病史、体格检查、诊断和处理意见；处方笺是医生在诊疗活动中为患者开具的并作为患者用药凭证的医疗证明文书。两者的不同之处是门诊病历简要记录了患者口述病史，体格检查情况，初步诊断意见，而处方笺则没有这方面的记录，相同的是都两者都记录了医生的用药情况。广东南天司法鉴定所认为没有病历资料记载中的“病历”指的不是门诊病历，应该是住院病历。本案发生后，王某2积极配合医疗卫生行政部门，将处方笺和药物一并交卫生行政部门封存。根据卫医政发（2010）11号《病历书写规范》的规定，因抢救病人的需要，病历可以在抢救结束后六小时书写。案发当天下午余某外出维修电脑，大约在16点30分左右回到诊所，王某2亲属王训华在下午4点30分之后接受余某治疗，余某17点07分就拨打了120和110电话求救，患者王训华从接受治疗到死亡不到20分钟时间，根本不存在延误治疗的情况。21点50分黔西县卫生局就将药物和处方笺封存，余某也没有书写门诊病历的时间。余某在抢救病人时没有书写门诊病历并没有违反相关诊疗护理规范，抢救过程中没有乱用药，王训华系“自身”患冠心病导致的心源性猝死，与余某的诊疗护理没有任何关系，什么过错鉴定都不能推翻死亡原因鉴定。如果按王某2的说法，广东南天司法鉴定所不能鉴定的原因是余某没有提供门诊病历，本案又是医疗过错和过错参与度的鉴定，广东南天司法鉴定所可以根据答辩认没有书写门诊病历直接鉴定余某有过错，可见王某2的第二点上诉理由同样不能成立，不能鉴定的责任不在余某。3、王某2认为，根据《侵权责任法》第五十八条第一款第二项的规定，“隐匿或者拒绝提供与医疗纠纷有关的病历资料”可以推定余某有过错，但余某认为，王某2亲属王训华不是在余某开办的卫生室住院治疗，而是在卫生室门诊。余某回到诊所后发现患者王训华病情严重，及时进行抢救，抢救王训华所用之药和处方在当天就被卫生部门查封，根本不存在隐匿或者拒绝提供病历资料的情形，王某2没有证据证明余某有病历而故意隐匿或者拒绝提供。所以本案不适用过错责任推定，王某2的该项上诉理由不能让成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回王某2的上诉，维持一审判决。

      被上诉人杨某二审未作答辩。

     原审王某2向一审法院起诉请求：判决余某、杨进赔偿王某2因王训华造成的各项经济损失（死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金）共计684,454.17元。

       一审法院认定事实：2015年9月1日，贵州省百里杜鹃风景名胜区村民王训华（即本案王某2之子）到黔西县县城吃酒，因身体不适，由亲属陪同到余某开设的位于黔西县进行治疗，在输液过程中猝死。余某在事故发生时于当日17时07分、17时08分、17时10分和17时11分拨打了110报警电话和救护车电话。王某2认为余某在诊疗过程中存在过错导致其亲属王训华死亡，双方发生纠纷。后经黔西县卫生和计划生育局委托，贵州医科大学法医司法鉴定中心于2015年10月27日对王训华的死亡原因作出贵医大司法鉴定中心［2015］病鉴字第276号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：王训华系因自身患冠心病致急性心力衰竭或／和致死性心律失常而导致心源性猝死。该鉴定意见书第5页第11行载明“根据系统法医尸检，可排除机械性损伤及机械性窒息死亡；尸检及病理组织学检查也未见有药物过敏之征象，可排除药物过敏死亡”。余某支付鉴定费9000元。诉讼过程中王某2向本院提出申请要求指定广东省有相应资质的司法鉴定机构对余某诊疗王训华的过程中是否存在医疗过错，过错在该次事故中的参与度进行鉴定，本院按其申请委托广东南天司法鉴定所并将余某在诊疗过程中的相关资料通过双方当事人质证后移送鉴定所进行鉴定，但于2018年5月4日广东省南天司法鉴定所致函告之一审法院，其所鉴定专家审核该案送检材料时未见病历，故缺乏鉴定基础，不予鉴定。

     一审法院另查明，余某于2014年4月1日取得乡村医生执业资格证。2014年12月31日，黔西县卫生和食品药品管理监督局向余某颁发了医疗机构执业许可证，系水平社区卫生室4的法定代表人及主要负责人。余某与杨进原系夫妻关系，二人于2014年12月30日办理了离婚登记手续。

      一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，王某2以其亲属王训华因被告的诊疗行为存在过错为由，要求余某、杨进承担医疗损害赔偿责任，王某2应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，提交证据证明以下事实：1、王训华的死亡结果与余某的诊疗行为存在因果关系；2、余某在诊疗活动中存在过错。根据贵州医科大学法医司法鉴定中心对王训华死因作出的鉴定结论，王训华系因自身患冠心病致急性心力衰竭或/和致死性心律失常而导致心源性猝死，并排除了药物过敏死亡，因此，王训华之死与余某的诊疗行为不存在因果关系。而王某2在诉讼中王某2向本院提出申请要求指定广东省有相应资质的司法鉴定机构对余某诊疗王训华的过程中是否存在医疗过错，过错在该次事故中的参与度进行鉴定，一审法院按其申请委托广东南天司法鉴定所并将余某在诊疗过程中的相关资料通过双方当事人质证后移送鉴定所进行鉴定，但于2018年5月4日广东省南天司法鉴定所致函告之本院，其所鉴定专家审核该案送检材料时未见病历，故缺乏鉴定基础，不予鉴定。故王某2无充分证据证明余某在诊疗活动中存在过错，对王某2要求余某承担医疗损害责任的诉讼主张，不予支持。余某开设的水平社区卫生室4经黔西县卫生和食品药品管理监督局核准登记，准予执业，并取得医疗机构执业许可证，余某在该卫生室从事诊疗活动符合规定，而王某2亦无证据证明余某开设的水平社区卫生室4系水平村卫生室私设的诊疗点，故王某2认为余某违反相关规定私设诊疗点的理由不能成立。杨进并非王训华就诊的水平社区卫生室4负责人，亦不是王训华诊疗活动中的医务人员，故对王某2要求杨进承担赔偿责任的诉讼主张，因无事实及法律依据，不予支持。

      据此，一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：驳回原告王某2的诉讼请求。案件受理费9,096元（缓交），由原告王某2负担。

         二审中，王某2提交了下列证据：1、在中华人民共和国卫计委官网查询到的黔西县水平社区卫生室4的登记，拟证明事故发生时余某没有相应资质，未取得医疗机构执业许可证，该医疗机构的登记号与余某提交的登记号不一致，且有效期是2016年6月30日至2021年12月3日。余某质证意见：余某之前取得的医疗机构执业许可证的有效期是2014年12月31日至2015年12月31日，并在2016年更换了医疗机构执业许可证，登记号是医疗行政管理部门编制的。2、王训华的暂住证、工资收入证明，拟证明王训华的死亡赔偿金应当按照城镇标准计算。余某质证意见：无法辨识暂住证中的照片是否系王训华，工资收入证明无法体现王训华具有某项技术，该证据也不属于新证据，且余某在一审中提交的百里杜鹃风景名胜区大水彝族苗族布依族乡箐山村村民委员会出具并加盖有百里杜鹃公安局大水派出所印章的证明，能够证明王训华打工的浙江省台州市枝江区系农村，不是城镇。3、证人张某、杨某的出庭证言，拟证明余某在接诊王训华时有延误治疗，不规范抢救的行为，该行为导致错失患者的黄金抢救时机，与患者的死亡结果有因果关系。余某质证意见：证人张某、杨某与王某2存在亲属关系，其证言的证明力应受到影响，且王某2未在之前的诉讼程序中申请证人出庭作证，该二人的证言不属于新证据。杨进未出庭就王某2提交的证据发表质证意见。4、从黔西县卫生健康局调取的《黔西县卫生健康局关于抗菌药物临床应用及静脉给药服务能力考核和体格人员的通知》、《黔西县静脉输液准入申请表》，拟证明余某接诊王训华的时候不具备输液资质，余某是在黔西县2019年第一次开展静脉给药服务能力考核合格之后才具备相应的资质。余某质证意见：对第4组证据的真实性无异议，但不到王某2的证明目的，余某在2007年的时候就已经取得了护士资格证，此后一直从事乡村卫生工作，黔西县2019年才第一次开展静脉注射考核工作，此前一直没有考核，余某也有乡村医生资格证。被上诉人杨进未发表质证意见。

        余某在二审中提交死亡原因鉴定发票和黔西县灵云殡仪馆收款凭据，拟证明余某垫付了王训华死亡原因鉴定费9,000元，垫付了王训华殡仪服务费4,800元。王某2质证意见：该两张票据与本案无关，余某已经在一审的时候撤回了对该两笔费用的诉请，如需主张，可另案处理。被上诉人杨进未发表质证意见。

       王某2向本院申请对余某为王训华实施的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与王训华损害之间是否存在因果关系及其原因力大小参与度进行鉴定，因王某2已经在一审中申请了该项鉴定，一审法院委托的广东南天司法鉴定所不受理鉴定后，一审未按照王某2的申请重新委托鉴定机构鉴定不当，故本院依法准许王某2的鉴定申请，并委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2019年12月10日作出《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心[2019]鉴字第4590号），鉴定意见为：1、余某为王训华实施的诊疗行为存在过错；2、余某的过错是导致王训华死亡的轻微原因。2019年12月18日，西南政法大学司法鉴定中心就“余某的过错是导致王训华死亡的轻微原因”中轻微原因的百分比进行书面说明，内容为：轻微原因理论值为5%至20%，本例轻微原因百分比建议为15%较为合理。王某2质证意见：西南政法大学《司法鉴定意见书》的“三性”均不认可，第一，本案司法鉴定程序违法，该鉴定意见书中列明的第八项、第九项证据未经组织质证，司法鉴定意见书中列明有6页病历资料，但余某诊治王训华时并未书写病历，未经当事人质证的证据不得作为本案定案依据使用；第二，王某2申请法院调取的证据显示余某在接诊王训华时没有输液资质，在西南政法大学司法鉴定中心组织听证会时，鉴定专家称如果余某没有资质，本案无须鉴定，虽然余某当时称自己有输液资质，但该鉴定中心未要求其提供；第三，司法鉴定意见书分析说明部分第三项中载明的内容与基本事实不符，余某在对王训华实施心肺复苏时，未按照规范诊疗，且在拨打120急救电话后停止了抢救，过错明显，鉴定结论违反鉴定原则；西南政法大学司法鉴定中心的说明对余某的责任鉴定明显偏低，不予认可；申请重新委托鉴定机构作出公正的鉴定结论。余某质证意见：对司法鉴定意见书的真实性无异议，该鉴定意见仅仅是鉴定专家自己的意见，缺乏相应法律依据，没有写清楚根据行业标准或者其他规定得出的结论，鉴定机构明确的原因力比例过高，请二审依法审查确定比例。

       经本院发函要求西南政法大学司法鉴定中心就《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心[2019]鉴字第4590号）中载明的鉴定材料“1、医方病历资料复印件（共6张）”进行说明，西南政法大学司法鉴定中心于2020年5月7日回函称“鉴定书中未引用医方病历资料复印件一份（共6张），系打印错误，此打印错误，不影响原鉴定结论”。上诉人王某2质证意见：不认可西南政法大学司法鉴定中心的回函，鉴定意见书中错的是一段话，没有任何证据证明系打印错误，本案一审中因没有病历资料才导致不能鉴定，西南政法大学司法鉴定中心当时肯定将部分资料作为病历资料才能作出鉴定，申请重新委托鉴定机构进行鉴定。被上诉人余某质证意见：对西南政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》和说明的有异议，西南政法大学司法鉴定中心在没有病历的情况下只是询问了当事人和查看了法院制作的询问笔录就作出了鉴定，不予认可。

       本院审查认为，王某2提交的证据1，能够与余某已经提交的黔西县水平社区卫生室4医疗机构执业许可证相互印证，本院予以认定；王某2提交的证据2，能够与余某在一审中提交的证明相互印证，本院予以认定；王某2提交的证据3，证人张某、杨某虽系王某2亲属，但其二人的证言能够与当事人在之前诉讼过程中所作的陈述相互印证，且能够证明本案待证基本事实，本院予以认定；王某2提交的证据3，来源合法，且经余某质证无异议，本院予以认定。王某2提交的证据4经余某质证无异议，本院予以认定。余某提交的发票和收据来源合法，与本案待证事实相关，本院予以认定。西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心［2019］鉴字第4590号）及说明，系为查明案件事实，本院依法委托司法鉴定机构作出的司法鉴定意见，本院予以认定（理由详见本院判决说理部分）。

       二审经审理查明：本案死者王训华生于1970年4月22日，2015年9月1日，王训华在黔西县县城的亲戚家 吃酒期间晕厥，后经其亲属张某、杨某送往余某投资经营的黔西县水平社区卫生室4诊治，因余某当时不在诊所，死者王训华及其亲属在该诊所等待了20分钟左右，余某回到诊所后，对死者王训华把脉并根据死者及张某、杨某描述的病情（称王训华头晕、之前熬夜、未进食等），对王训华进行了输液治疗，在开始输液15分钟至20分钟时，王训华病情加重并出现休克症状，余某对王训华采取了按压胸部约1分钟的抢救措施，并叫王训华的亲属张某、杨某等人掐王训华人中无效后，余某拨打了120急救电话和110报警电话，120急救车达到时发现王训华已经死亡，黔西县卫生管理部门到达现场后即封存了余某当日书写的处方笺和余某当日对王训华所使用的药物。王训华生前在浙江省台州市枝江区连续务工并在当地办理了暂住证。经王某2申请并经本院委托鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于2019年12月10日作出《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心［2019］鉴字第4590号），鉴定意见为：1、余某为王训华实施的诊疗行为存在过错；2、余某的过错是导致王训华死亡的轻微原因。西南政法大学司法鉴定中心于2019年12月18日就“余某的过错是导致王训华死亡的轻微原因”进一步说明：轻微原因的百分比一般为5%至20%，本例轻微原因百分比建议为15%较为合理。西南政法大学开具的鉴定费发票载明的鉴定费为6000元，系由王某2支付。王某2共生育了包括王训华在内的6名子女。余某另垫付了王训华的殡葬服务费4800元。根据贵州省统计局发布《2015年度贵州省国民经济和社会发展统计公报》，城镇常住居民人均可支配收入为24579.64元，城镇居民人均消费支出为16914.20元。根据贵州省人力资源和社会保障局、贵州省统计局联合发布《贵州省2015年人力资源和社会保障事业统计公报》，2015年度在岗职工平均工资为54637元。其余事实与一审法院认定的事实一致。

       本院认为，根据当事人的上诉和答辩意见，本案二审争议的焦点是：1、余某对王训华的诊疗行为是否存在过错；2、余某应否赔偿王某2主张的因王训华死亡产生的各项损失。

       关于余某对王训华的诊疗行为是否存在过错的问题。本案为医疗损害责任纠纷，王某2已经举证证明王训华系在接受余某诊疗的过程中突发性猝死，且经王某2申请并经本院委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定，西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》亦明确余某为王训华实施的诊疗行为存在过错，故余某应当对因王训华死亡产生的各项损失承担赔偿责任。本案中，虽然西南政法大学作出《司法鉴定意见书》鉴定材料部分载明有“1、医方病历资料复印件（共6张）”，且王某2和余某对西南政法大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》及西南政法大学司法鉴定中心出具的两份说明提出异议，但客观上余某在诊疗王训华的过程中并没有书写病历，本院移送西南政法大学司法鉴定中心的鉴定材料中也没有王训华的病历资料，且根据本案查明的事实，余某未能书写王训华的病历亦符合情理。《司法鉴定意见书》中的资料摘要和分析说明部分的内容，均是源于一、二审已经组织当事人质证的证据和一、二审制作的调查质证笔录，《司法鉴定意见书》的鉴定材料、鉴定依据和鉴定程序均符合法律规定，西南政法大学司法鉴定中心及其司法鉴定人员也具备法医临床鉴定资质，故该《司法鉴定意见书》可以作为本案定案依据。另根据贵州医科大学法医司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，王训华系自身患冠心病致急性心力衰竭或/和致死性心律失常而导致心源性猝死，该鉴定意见书中的分析说明部分载明王训华属病理性死亡，排除药物过敏死亡，说明王训华死亡与余某的用药无关。王某2申请重新委托鉴定机构对余某是否存在医疗过错进行鉴定的理由均不能成立，本院不予准许。

        关于余某应否赔偿王某2主张的因王训华死亡产生的各项损失的问题。王训华在余某投资经营的黔西县水平社区卫生室4接受诊疗的过程中死亡，余某为王训华实施的诊疗行为存在过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，余某应当承担赔偿责任。另根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。”的规定，王某2作为王训华的唯一直系近亲属，有权就王训华死亡产生的各项损失向余某主张赔偿。但本案中，王训华系突发性心源性急病死亡，按照余某为王训华诊疗时的医疗水平以及黔西县水平社区卫生室4当时的医疗条件，不应过分苛责于作为基层医务人员的余某在第一时间确诊王训华患有心源性急病，且西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见已明确余某的诊疗过错是导致王训华死亡的轻微原因，结合王训华发病期间余某已对王训华采取必要急救措施的事实及本案其他事实，为鼓励医疗机构和医务人员积极救治病患，也为促进医疗机构和医务人员规范实施诊疗行为，本院采纳西南政法大学司法鉴定中心对于医疗过错轻微原因的书面说明意见，对于因王训华死亡造成的各项损失，由余某承担15%的赔偿责任。

      关于因王训华死亡造成的各项损失。1、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，结合王训华死亡的时间和本案审理情况，王训华的丧葬费应按照2016年一审法院第一次判决时，贵州省人力资源和社会保障局、贵州省统计局联合发布的《贵州省2015年人力资源和社会保障事业统计公报》公布的职工平均工资54,637元，计算为：54,637元/年÷12月/年×6月=27,318.50元。2、死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，王训华户籍地虽为农村，但王某2在二审中提交的暂住证、收入证明，能够与余某在一审中提交的证明相互印证，证明王训华生前经常居住地和收入来源地均为城镇，故王训华的死亡赔偿金应当按照城镇居民人均可支配收入计算。结合王训华死亡的时间和本案审理情况，王训华死亡赔偿金应按照2016年一审法院第一次判决时，贵州省统计局发布的《2015年度贵州省国民经济和社会发展统计公报》公布的城镇常住居民人均可支配收入24,579.64元，计算为：24,579.64元/年×20年=491,592.80元。3、被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，王训华的被扶养人只有王某2一人，王训华死亡时王某2已经年满七十五周岁，且王某2有六个扶养义务人，结合王训华死亡的时间和本案审理情况，王某2的被扶养人生活费，按照2016年一审法院第一次判决时，贵州省统计局发布的《2015年度贵州省国民经济和社会发展统计公报》公布的城镇居民人均消费性支出16,914.20元，计算为：16,914.20元×5年÷6=14,095.17元，另根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被扶养人生活费计入死亡赔偿金。4、精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，结合案发当时生活实际，本院酌情支持30,000元。据此，因王训华死亡造成的丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计563,006.47元（丧葬费27,318.50元+死亡赔偿金491,592.80元+被扶养人生活费14,095.17元+精神损害抚慰金30,000元），由余某承担15%即84,450.97元（563,006.47元×15%）的赔偿责任。为查明王训华的死亡原因，经原黔西县卫生和计划生育局（现黔西县卫生健康局）组织鉴定，余某垫付了9,000元鉴定费，该费用属于本案诉前因王训华死亡已经实际产生的损失，余某依法仅应承担1,350元（9,000元×15%），余款7,650元（9,000元×15%）应由王某2承担，因余某已在本案中要求王某2返还，故王某2承担的7,650元应从余某应承担的赔偿金额中扣除；另，余某垫付的4800元殡葬服务费性质为丧葬费，因余某已在本案中要求王某2返还该款，亦应从余某应承担的赔偿金额中扣除。据此，余某还应赔偿王某271,996.97元（84,450.97元-7,650元-4,800元）。王某2垫付的医疗过错、因果关系及原因力比例鉴定费6000元，系因余某不认可其对王训华的诊疗行为存在过错的情况下所作的鉴定，因西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见明确余某对王训华实施的诊疗行为存在过错，故该鉴定费应全部由余某负担。

      综上所述，王某2的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

      一、撤销贵州省黔西县人民法院（2017）黔0522民初1580号民事判决；

      二、被上诉人余某于本判决生效后十日内一次性赔偿上诉人王某2因王训华死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计71,996.97元；

       三、驳回上诉人王某2的其他诉讼请求和其他上诉请求。

     如未按照本判决指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

       一审案件受理费10,644元，由上诉人王某2负担9,529元，被上诉人余某负担1,115元；二审案件受理费10,644元，由上诉人王某2负担9,529元，被上诉人余某负担1,115元；本案鉴定费6,000元，由被上诉人余某负担。

      本判决发生法律效力后，如义务人不自动履行义务，权利人可在本判决确定的履行义务期限届满之日起二年内向原审法院或被执行人财产所在地的人民法院申请强制执行。

      本判决为终审判决。